【资料简介】
乳腺疾病问卷
保单号投保人姓名被保险人姓名
1您首次出现病症的日期？当时有什么症状（例如：触及乳房包块、乳房溢液、乳头凹陷等）？
2当时做了什么检查项目，结果如何？医生的明确诊断是什么？
3当时是否有作治疗？如有，请告知当时是药物治疗还是手术治疗？
4如有作手术治疗，请告知手术后的病理检查结果是什么？手术后有否作放疗、化疗？
5您的父母及兄弟姐妹是否有同样病症？
6您最近一次乳房检查的时间是何时？您最近一次的乳腺B超或乳透结果如何？
7您目前是否仍有相关症状？
8您现在是否仍然接受治疗？如果是，请告知最近一次接受治疗的时间、地点和方式？
本人仅此声明，以上陈述为事实的全部及确实无讹，并将作为投保单内容的一部分。
投保人签名被保险人签名日期...........