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保险工具之客户健康评估记录单模板(1页).doc
【资料简介】 健康评估记录单 一、一般资料?注意:在括号内选择性打"√" 姓名:性别:年龄:_____职业:_______ 民族:籍贯:______婚姻:______电话: 联系地址:________ 二、现病史? 现病史:()无()有? 患病时间: 起病的缓急程度:? 有无病情的发展及演变:()无()有 三、既往史? 既往健康状况:()良好()一般()较差? 过敏史:无_____有_______?家族史:无_______有_______ 住院史:()无()有?手术史:()无()有 四、生活状况?? 1、睡眠 休息后体力是否容易恢复:()是()否 有无睡眠异常:()无、()有 4、健康感知/健康管理型态 吸烟:()无、()偶尔吸烟、()经常吸烟(____年____支/日) 饮酒/酗酒:()无、()偶尔饮酒、()经常饮酒(___年____两) 5、压力与应对 是否经常感到紧张:()否、()是 近期生活中有无重大改变或危及:()无、()有 当生活中出现重大问题时处理是否成功:()否、()是 6、其他__________________________________________________...........
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