【资料简介】

银保监会规范“惠民保”业务，重点查处九大违规行为！
近期，各地相继推出政府相关部门支持的城市定制型商业医疗保险项目（俗称“惠民保”，以下简称“定制医疗保险”）。11月20日，银保监会人身险部下发《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知(征求意见稿)》（以下简称《通知》）。据了解，这是首份针对定制医疗保险的监管文件。
在发挥市场机制作用服务民生保障方面 《通知》要求，保险公司开展定制医疗保险业务，应遵从商业保险经营规律，市场化运作。按照经营可持续、风险可控的基本原则，合理制定保障方案、科学确定责任范围。  保险公司开展定制医疗保险业务，应因地制宜，保障方案体现地域特征，契合参保群众实际医疗保障需求。鼓励将目录外医疗费用纳入保障范围，满足参保群众多层次多样化的医疗保障需求。 
为规范保险公司定制医疗保险业务的开展，切实提高参保群众的保障水平，保护消费者合法权益，促进长期稳健可持续发展，银保监会人身险部起草了《通知》。  具体来看，《通知》从发挥市场机制作用服务民生保障、强化可持续经营开展专业服务、压实主体责任规范经营行为三大方面对定制医疗保险业务进行规范。 
据不完全统计，2020年前10个月，我国已有超60个城市落地定制医疗保险，惠及2600余万人，总保费收入超过10亿元，覆盖城市、参保人群和保费收入实现翻倍增长。 但是，定制医疗保险目前仍处于发展初期，模式尚不成熟，也存在市场竞争激烈、产品服务同质化等问题。 
定制医疗保险产品的设计开发和管理应严格遵守监管制度。应基于必要的历史数据，结合当地特点，合理预估参保人数规模，做好保费测算和费率厘定，科学确定价格。保险公司应在承保前向属地银行保险监管部门报告保障方案。 
在强化可持续经营开展专业服务方面 《通知》明确，保险公司应对定制医疗保险业务进行合理的风险评估和清晰的分析判断。应健全完善各项内部管理制度，加强专业能力建设，运用科技手段有效管控不合理费用，提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。 
保险公司开展定制医疗保险业务，应具备稳定、专业、规范的服务能力，并具有与开展业务相适应的信息系统，以满足参保人对医疗保障服务的持续性需求。应通过具备资质的互联网平台接受在线投保，并遵守互联网保险的相关规定。通过第三方合作机构提供特药等服务的，应符合国家有关法律法规要求。