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保险理赔之等待期内就诊等待期后确诊重疾怎么赔(12页).ppt
 


所在类别: 寿险实务/两核实务
文件类型: PPT
文件大小: 1396kb
资源语言: 简体中文

 

  【资料简介】

等待期内就诊等待期后确诊,重疾怎么赔
等待期又称为免赔期,常见于健康保险,指在保险合同生效一段时间后,保险公司才承担相应的保险责任。比如重大疾病保险,会设置90天、180天等不同的等待期,在等待期内确诊重疾,保险公司通常会退还保费保险合同终止。设置等待期的主要目的是控制风险,防范逆选择。意外的发生同被保险人的主观意愿无关,不存在逆选择,因此等待期将意外伤害所致保险事故排除在外。如重疾保险若因意外伤害导致罹患重疾,无等待期,保险公司正常赔付. 问题:非因意外导致的重疾,等待期内不赔,那么如果在等待期内就诊,等待期后确诊,重疾会怎么赔呢?
被保险人投保一重疾险,生效日期2014年7月1日。合同约定等待期90天。 2014年9月9日因大便习惯改变就诊,内窥镜检查诊断为: 1、结肠炎; 2、结肠不完全梗阻。病理诊断为:横结肠粘膜组织少许,灶性腺体显示轻度增生,未查见癌组织(注:建议再次送检)。 2014年9月29日再次就诊,内窥镜诊断为结肠癌,病理诊断为:组织较小,少量区域细胞异型,考虑结肠腺癌(注:病人年龄较轻,建议会诊)。
案例参考
保险合同2014年7月1日生效,90天等待期,那么等待期结束时间应该为2014年9月28日(7月份31天+8月份31天+9月份28天)。等待期若无特别约定,一般自生效日开始计算,生效日为当日零时,那结束日期便为最后一日的24时。此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期内就诊,等待期后确诊重疾。
问题分析
保险合同2014年7月1日生效,90天等待期,那么等待期结束时间应该为2014年9月28日(7月份31天+8月份31天+9月份28天)。等待期若无特别约定,一般自生效日开始计算,生效日为当日零时,那结束日期便为最后一日的24时。此案例,被保险人2014年9月29日确诊为结肠癌,为第91天,属于等待期内就诊,等待期后确诊重疾。
问题分析
条款一:被保险人于本附加合同生效(或最后复效)之日起一百八十日后,因首次发生并经确诊的疾病导致被保险人初次发生并经专科医生明确诊断患本附加合同所指的重大疾病(无论一种或多种),本附加合同终止,本公司按本附加合同基本保险金额给付重大疾病保险金。若因意外伤害导致上述情形,不受一百八十日的限制。 
条款分析
条款二:从本附加险合同生效(或每次合同效力恢复)之日起90日内,被保险人首次发病并经医院确诊为本附加险合同约定的“特定轻度重疾”或“重大疾病”,我们不承担保险责任

...........

 

 

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