【资料简介】

大病保险医疗审核
病例审核要点
医疗审核概述
审核案例分析
一、医疗审核的定义:        医疗审核是指通过对住院标准、用药、诊疗服务、收费等的合理性、合规性进行审核，降低公司经营风险，是大病保险医疗风险管控的重要手段之一。
医疗审核概述
二、审核人员要求
熟悉医保基本政策规定和三大目录、定额补偿、重大疾病及费用控制等相关规定。
掌握常见疾病诊疗方案、指南。
掌握医学常用术语及病历常识、药品说明书及药典应用。
审核人员要求
与保险报销相关的审核知识。
熟悉手术室临床操作规范，手术计费规则等。
医疗审核概述
熟悉医保基本补偿政策，掌握基金不予支付范围。熟悉医保报销基本药物、诊疗项目和服务设施目录。了解常用药物的用法用途，熟悉诊疗项目应用范围和使用规定，掌握目录限定支付范围及含义。了解《抗菌药物临床应用管理办法》《中成药临床应用指导原则》等文件。熟悉各级地方医保管理部门出台的规章、制度及通知要求。
二、审核人员基本要求
（一）熟悉医保基本政策规定和补偿范围目录
医疗审核概述
1.掌握常见病种的典型症状、阳性体征以及指标性明显的检验结果； 2.了解临床常用诊断技术； 3.常见疾病的诊疗方案，临床常用药物、出入院标准等； 4.能够阅读并理解常见实验室诊断及各项检查单据的参考值、临床意义。