【资料简介】

解读大病医保新政
基本医保报销后 
仍需商业保险作为补充
李克强：因病致贫、因病返贫的风险比较突出，必须借力商业保险
据中国之声《新闻和报纸摘要》报道，中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强主持召开领导小组第十一次全体会议，听取医改上半年进展和下半年工作安排的汇报，审议关于开展城乡居民大病保险的指导意见。
李克强指出，目前群众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫、因病返贫的问题和风险还比较突出，往往一个人得大病，全家陷入困境。要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，切实解决大病患者的特殊困难。
李克强强调，建立大病保障制度，要注重创新机制。一方面，要加大政府投入，逐步提高支付限额，另一方面，要发挥市场机制的作用，鼓励地方政府采取委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险，政府、个人和保险机构共同分担大病风险。 
近年来，随着新医改的持续推进，全民医保体系初步建立。截至2011年底，城乡居民参加三项基本医保人数超过13亿人，覆盖率达到了95%以上。其中，城镇居民医保、新农合参保(合)人数达到10.32亿人，政策范围内报销比例达到70%左右。人民群众“病有所医”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我们也看到，目前我国城镇居民医保、新农合的保障水平还比较低，制度还不够健全，1.比较突出的问题是，人民群众患大病发生高额医疗费用后个人负担仍比较重，存在“一人得大病，全家陷困境”的现象。大病医疗保障是全民医保体系建设当中的一块短板。2.与此同时，基本医保基金存有不少结余，累计结余规模较大。有必要设计专门针对大病的保险制度，解决群众的实际困难，使城乡居民人人享有大病保障。对此， 3.党中央、国务院高度重视，“十二五”医改规划专门作了明确要求。根据这些要求，国务院医改办会同相关部门经过充分调研和测算，认为开展城乡居民大病保险非常必要、时机成熟，而且具有可操作性。
城乡居民大病保险，是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，可以进一步放大保障效用，是基本医疗保障功能的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。开展城乡居民大病保险，意义重大、影响深远，有利于切实减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题；有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设；有利于促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量；有利于进一步体现互助共济，促进社会公平正义。
一、为什么此时出台关于城乡居民大病保险的文件？
开展大病保险，对城乡居民因患大病发生的高额医疗费用给予报销，目的是要解决群众反映强烈的“因病致贫、因病返贫”问题，使绝大部分人不会再因为疾病陷入经济困境。
大病保险的保障对象是城镇居民医保、新农合的参保人，所需要的资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。在设计大病保险的保障范围和目标时，我们参考了世界卫生组织关于“家庭灾难性医疗支出”的定义。总的想法是，在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出的标准。
经测算，各地城镇居民年人均可支配收入或农民年人均纯收入，可作为当地家庭灾难性医疗支出的标准。当参保患者个人负担的医疗费用超过这个标准时，很可能使家庭在经济上陷入困境。大病保险对这小部分人群个人负担的合规医疗费用在基本医保已经报销的基础上再次给予报销，要求实际报销比例不低于50%。
二、城乡居民大病保险要解决什么问题？
以往，基本医保经办通常有两种形式，主要是事业单位直接经办，也有些地方委托一些专业机构提供部分环节的服务，如审核单据、稽查服务行为等。为进一步转变政府职能，创新公共服务管理，提升服务效率，新一轮医改明确提出要探索“委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。近几年，不少地方(例如广东湛江、江苏太仓、河南洛阳等地)积极探索了政府主导与市场机制相结合的创新形式，拿出部分资金，由政府制定基本政策，进行大病保险，商业保险机构以保险合同方式承办，自负盈亏。实践证明，不仅这些地方的群众享受到更高水平的大病报销待遇，医疗保险的服务质量和水平有所提高，由于对医疗机构和医疗服务的管控更为严格，医疗服务行为也更趋合理，总体看放大了基本医保的保障效用。
三、为什么由商业保险机构承办？
在总结地方经验和反复研究论证的基础上，城乡居民大病保险采取了政府主导、商业保险机构承办的方式。相比而言，商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，主要具有几个优势：
第一，能够充分发挥商业保险机构的专业特点，加大对医疗机构和医疗费用的制约。
第二，可以借助商业保险机构在全国范围内统筹核算的经营特点，间接提高大病保险的统筹层次，增强抗风险能力，提高服务水平，放大保障效应。
第三，利用商业保险机构专业化管理优势和市场化运行机制，有利于促进提高基本医保的经办效率。此外，这也有助于促进健康保险业发展，推动构建多层次医疗保障体系。
卫生部医改办相关负责人梁万年昨日说，过去专家有一个测算，影响一个家庭因病致贫和因病发贫的重大疾病的数量，大概有40至50种，我们现在保了大概20种。
一位人社部门工作人员称，作为一项以补充类型出现的城乡居民大病保险，预计涉及的病种会以大病和花费较多的病种为主。不出意外的话，恶性肿瘤、白血病、肾透析、心脏支架手术等有望首批入选。
对外经贸大学保险系教授孙洁认为，这项新政还是很难脱离户籍限制的问题，参保者只能在户籍所在地参保。一旦参保者到异地打工，很难异地报销。这主要是各地财政都是“分灶吃饭”，各地都需要财政出钱为大家购买商业保险，所以很难直接接纳众多非本地户籍打工者参保，并为其报销。
因病致贫返贫大病约50种
一，保障对象
城镇居民医保、新农合的参保人。
二，资金来源
从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。
三，保障标准
患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。
四，保障水平
保险实际支付比例不低于50%；原则上医疗费用越高支付比例越高。
五，承办方式
政府部门确定报销等政策，通过招标选定承办的商业保险机构。
城乡居民大病保险新政要点
困境救助牵动人心
民生&背景
病倒一个人就塌下一个家
1.河南商丘市的一位大学生今年五一查出患有脑动脉瘤，在医院两个月手术和住院一共花费15万元。经过治疗虽然没有了生命危险，但是造成了左侧身体瘫痪的后遗症，随后的康复治疗还需要十几万元。为此，这位学生以“我想重回大学校园”为题向河南省商丘市市长留言，苦诉“为保命不仅花光家中所有积蓄，而且已经负债累累，因此向政府部门求助，或多或少的给予大学生大病补助。农村供一个大学生已属不易，现又患此重大疾病，向政府求助实属无奈之，望给予帮助，助我早日康复重返校园”。