【资料简介】

基本医疗保险政策介绍
一、基本理论和概念
二、保障范围和待遇享受
三、医保卡的使用和相关流程
四、结束语
一、基本理论和概念
医疗保险制度改革的重点:
★制度创新                  
公费、劳保医疗制度    
★机制转换
建立新型的
支出制约机制
医疗保险基金监督机制
医疗保险制度
热点、焦点、难点
热点----伴随着我国市场经济的产生而诞生，体现了社会的发展和人民的需求 
焦点----与老百姓的利益息息相关 与社会稳定密切相关
难点----与复杂多样、没有固定模式的生命科学和医学紧密相关 
1994年，开始“两江”试点。江苏省镇江市、江西省九江市 
1996年，开始40多个城市的扩大试点 
1998年，开始全面推进建立城镇职工基本医疗保险制度
2000年，开始同步推进医疗保险与医疗卫生体制和药     品流通体制改革
2002年，新型农村合作医疗试点
2007年，城镇居民基本医疗保险试点
我国医疗保险制度改革的六个阶段 
基本医疗保险是多层次的          医疗保障体系
以城镇职工基本医疗保险为主体的多层次医疗保障体系
公务员医疗补助
建国前老工人医疗补助
大病医疗救助
农民工医疗保险
灵活就业人员医疗保险
城镇职工基本医疗保险
城镇居民基本医疗保险
离休干部医疗统筹
工伤保险
生育保险
中国“三纵三横”的医疗保障体系
医患保三方关系图
政府
医保（甲方）
患者
维护    利益
医院(乙方)
医疗服务
基金支付管理
协议
基本医疗保险特点
广泛性
共济性
强制性
原则和特点
建立分担机制
运用了大数法则
属地管理 
突出“基本” 
统帐结合
收支平衡
权利义务对应 
建立分担机制
（1）基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。
（2）参保人员发生的医疗费，由医保基金和个人双方合理分担。 
运用了大数法则
覆盖面最大化、参保人数最大化、缴费基数最大化、筹集率最大化
属地管理
城镇所有用人单位及其职工必须按规定参加所在地的基本医疗保险 
突出“基本”
低水平原则
基本医疗保险的水平（包括筹资水平和医疗待遇水平）要与初级阶段我市生产力发展水平相适应。
基本医疗保险基金只能保障参保人员最基本的医疗需求，而不是纯医学角度的治疗需要 。 
参保人员的医疗待遇水平取决于筹资水平 
有多少钱办多少事，只享受基本的医疗待遇
统帐结合
基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
统筹基金主要支付参保人员符合规定的住院费，个人帐户资金主要用于支付参保人员本人的门诊医疗费。 
收支平衡
只有这样,才能实现医保基金的收支平衡,保证基本医疗保险制度的正常健康运行,从而维护绝大多数参保人员的根本利益。 
基金收入
基金支出
权利义务对应
参保人员享受基本医疗保险待遇的前提是所在单位及其职工按时足额缴纳医保费。
医保基金不能为没有按时足额缴费单位的职工和退休人员支付医疗费。 
我市两大基本医疗保险制度启动时间
2000年1月1日         市直城镇职工基本医疗保险启动 
2006年7月1日         市直城镇居民基本医疗                   保险启动 
职工：全市行政区域内城镇所有用人单位及其职工，包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，后来又逐渐推广到劳动人事关系代理人员、困难企业退休人员等。
居民：未参加基本医疗保险和住院保险的城市居民，不论年龄大小，都属于居民医保的对象。
实施范围和对象：
二、保障范围和待遇享受
1、目录范围
2、基金来源及分类
3、就医范围
4、相关名词解释
5、职工住院（门特）待遇
6、居民待遇
1、目录范围
医疗保险的“三、二、一”的管理机制 
“三个目录”（药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录）
“二个定点”（定点医疗机构、定点零售药店）
“一个结算办法”(医保与定点机构之间的费用支付办法)
三个目录、两个定点 
前提和基础 
结算办法 
有效管理的核心 
“三目录”分类 
(一)基本医疗保险统筹基金不予支付费用 (丙类)
个人自负费用，医院应事先征得同意  
(二)基本医疗保险统筹基金部分支付费用 (乙类)个人需要先自付部分比例的费用  
(三)基本医疗保险统筹基金准予支付费用 (甲类)个人不需要先自付部分费用 
基本医疗保险不予支付费用的其他情况 
1、工伤、生育医疗费用 
2、未办理转诊手续自行外出就医、在市内非定点医疗机构诊治的医疗费用 
3、交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、打架、斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用及蓄意违章、违反法律、法规的其他情形等所发生的费用 
4、劳动保障部门规定的其他不予补偿的医疗费用