【资料简介】

认识社保与商保
——医疗篇
课 程 目 标
1.掌握一种销售技巧：透过社保切入商业保险
2.学会一种异议处理：有医保就不需要商保
社会保险概要
社保之医疗保险基础知识
医保与商保区别
从社保成功切入商保
课 程 提 纲
什么是社会保险？
社会保险是国家通过立法，由劳动者、劳动单位、国家三方共同筹集资金，在劳动者在年老、疾病、工伤、生育、失业、死亡等遇到风险时，给予最基本的物质帮助，以保障其基本生活的一种制度。
“社保是国家给人民的最为基本的养老保障，是非常好的福利，我也办了社会养老保险，可是中国人太多，能领到的养老金是有限的。社保只能是低水平的保，而不是“包”，实际上，我们是包不起的！”
——朱镕基
中国的社会保险体系实际构成？
社会保险概要
社保之医疗保险基础知识
医保与商保区别
从社保成功切入商保
课 程 提 纲
1.什么是基本医疗保险？ 
基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。
个人帐户
统筹基金
在住院期间和门诊特定项目发生的起付标准以上至最高支付限额以下的主要医疗费用
在定点医院住院就诊时发生的个人自付医疗费用。
在定点医疗机构进行健康体检发生的费用。
在定点医疗机构注射各种预防性疫苗和预防服药的诊疗费用。
各种医疗咨询、医疗鉴定发生的费用：心理咨询、保健咨询、营养咨询、婚育咨询、性咨询、疾病预测、人体信息诊断仪检查费
家庭成员缴纳城镇居民基本医疗保险费，家庭成员符合医保政策规定的个人自负部分。
基
本
医疗
保
险
帐户可支付项目
2.基本医疗保险帐户保障范围（保什么）？
3.如何缴纳基本医疗保险费？（怎么交、交多少）
统筹帐户
个人帐户
基
本
医疗
保
险
费的缴纳
缴费工资基数
缴费比例
职工上一年月平均工资 （最高不得高于社会平均 工资3倍，最低不得低于社会平均工资的60%）
2%
缴费工资基数：企业全部被保险人缴费工资基数之和
7%
缴费工资基数
缴费比例
个 人 缴 纳 部 分
企业  缴 纳 部 分
*划入个人帐户的标准按职工年龄不同而不同
附：企业应划入个人帐户基本医疗费的比例
案例试算——
韩女士，30岁，2012年基本月薪3000元，请计算韩某基本医疗保险缴费情况。
1、计算缴费基数
2012年太原社平工资3325元/月
所以60%最低为1995元，3倍为9975元
3000元在区间内
所以缴费基数为3000元
2、计算个人缴费
3000元*2%*12月=720元
3、计算单位缴费
3000元*7%*12月=2520元
4、缴费合计
720+2520=3240元
单位缴费0.8%进入个人账户，3000*0.8%*12=288
则个人账户金额720+288=1008
文娱活动费以及其他特需生活服务费用
4.基本医疗保险帐户不予支付的项目（续）？
（生活服务项目、服务设施费用类）
4.基本医疗保险帐户不予支付的项目？
（应由其他渠道支付的项目）
5.从基本医疗保险帐户可领取的比例（领多少）？
以太原为例，市社保医院级别、自付比例及两线
两条线：起付线、封顶线
三个目录：
《药品目录》90%支付
《诊疗项目目录》85%支付
《服务设施项目目录》不予支付
基本医疗保险用药范围通过制定《基本医疗保险药品目录》（简称《药品目录》）进行管理。 《药品目录》中的西药和中成药分为“甲类目录”和“乙类目录”。
甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。
乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品比甲类目录药品价格略高的药品。
甲类药                      100%支付
乙类药                      90%支付 
丙类药                      社保不予支付 
报销比例：76%
超出基本医疗保险封顶线以上的费用怎么办？
强制性（缴纳基本医疗保险的单位）
缴费：单位5元/月；个人3元/月（直接从医保卡个人帐户中扣除）
支付范围：（基本医疗封顶线以上）----32万元/年
本地医疗： 保险基金90%，个人自付10%
 外地医疗：保险基金85%，个人自付15%
大病医疗保险关系可在统筹地区调动。调离统筹地区的，该关系自解除缴费关系起终止。
备注：不设个人帐户，全部纳入大病统筹基金
6.认识大病医疗保险
（一）诊疗设备及医用材料类
1、应用X-射线计算机体层摄影装置（CT）、立体定向放射装置（r-刀、X-刀）、心脏及血管造影X线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置、单光子发射电子计算机扫描装置（SPECT）、彩色多普勒仪、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、体外震波碎石与高压氧治疗。
3、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。
4、各省物价部门规定的可单独收费的一次性医用材料
7. 大病医疗“统筹帐户”部分支付的项目
（二）治疗项目类
1、血液透析、腹膜、透析。
2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植。
3、心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目 
各省劳动保障部门规定的价格昂贵的医疗仪器与设备的检查、治疗项目和医用材料.
（一）服务项目类
挂号费、院外会诊费病历工本费等、出诊费、检查治疗加急费等。
（二）非疾病治疗项目类
1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。
2、各种减肥、增胖、增高项目。
3、各种健康体检。
4、各种预防、保健性的诊疗项目。
5、各种医疗咨询、医疗鉴定。
8. 大病医疗“统筹帐户”不予支付的项目
（三）诊疗设备及医用材料类
1、PET扫描、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。
2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。
3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
4、各省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
（四）治疗项目类
1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。
2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。
3、近视眼矫形术。
4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。
（五）其他
1、各种不育（不孕）症、性功能障碍的诊疗项目。
2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。
社会保险概要
社保之医疗保险基础知识
医保与商保区别
从社保成功切入商保
课 程 提 纲
什么是重大疾病保险？
重大疾病保险：以疾病为给付保险金条件的疾病保险。即只要被保险人罹患保险条款中列出的某种疾病，无论是否发生医疗费用或发生多少费用，都可获得保险公司的定额补偿。
一、重疾险客户大多属享受城镇职工医保或公费医疗待遇，国家大病保险不是为提高他们的保障而推行，它只针对城镇居民医保和新农合参保者，仍然是较低水平的保障，而且作为一项政策，何时能全面实施不得而知。 
 二、重疾险一经确认，保险公司便能给付保险金，如何使用完全取决于病人；而国家大病保险需病人预先垫付治疗费用后才能报销，只不过在原有基础上多了一种“二次报销”机制。
三、社保只报销在医保目录内的项目和药物，目前的报销比例普遍在60﹪-70﹪。一些针对重症的特效药、进口药不在基本药物目录之内，但重症疾病对进口特效药、进口机械依赖很大，病人自费负担重。重疾险保险金是解决上述矛盾的最佳途径。
医保与商保本质区别
四、我国医疗资源分布极不平衡，除少数城市外，几乎所有大病都是都是“异地治疗”。而社保统筹层次普遍在市县一级，异地就诊不仅要预先垫付治疗费用，报销额度也会调低。若为按程序办理相应手续，报销比例则更低。重疾险能够为异地治疗提供资金支持。
五、重疾险是办了多少保额就给付多少保险金，额度完全由客户决定；而社保追求社会公平，收入越高缴费越多，但享受的待遇都是一样的基本医疗保障。那种制度对个人的保障更高一目了然。
社会保险概要
社保之医疗保险基础知识
医保与商保区别
从社保成功切入商保
课 程 提 纲
五大理由选择商保
理由之1:报销V.S现金赔付
1、社保先垫付，后严谨规范报销；
2、商保确诊即报，雪中送炭。
理由之2:意外医疗保障不可少
1、社保交通事故、意外事故、医疗事故     不予以报销；
2、非工作期间意外伤害不予以报销；                
交通事故逃逸典型案例
理由之3:商业保险提供身故理赔
1、医保无身故赔付；
2、商保身故赔付解决家人后顾之忧。
理由之4:“封顶线”依然有
起付段（个人支付）
共付段（个人支付部分）
封顶线（超出部分全部由个人支付）
1、住院押金                 
2、红       包                 
3、手术种的自费器材    
4、自费药物
5、住院期间家属额外花销
6、住院及在家休息期间的工资及奖金的减少
7、未来工作收入的减少
理由之5:看不见的费用谁买单
V字图从社保切入商保
社保住院“V”字图第一步：
陈先生，您好，社保住院报销就好比这个图（画“V”字）。
如何切入商保
这是住院的起付线，起付线以下需要我们自己负担（画起付线）。
社保住院“V”字图第二步：
起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为社保还规定了一条封顶线，封顶线以上部分同样要自己负担（画封顶线）。
社保住院“V”字图第三步：
起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，因为社保一般都规定了10%的自付比例(画自付比例）
社保住院“V”字图第四步：
我们都知道，在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。
社保住院“V”字图第五步：
可报部分
您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。
通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。
社保住院“V”字图第六步：
可报部分
①、陈先生，您好，社保住院报销就好比这个图（画“V”字）。
②、这是住院的起付线，起付线以下需要我们自己负担（画起付线）。
③、起付线以上的部分也并不是都可以报的，因为社保还规定了一条封顶线，封顶线以上部分同样要自己负担（画封顶线）。
④、起付线以上，封顶线以下部分是不是都可以报呢？也不是，因为社保一般都规定了10%的自付比例（画自付比例）。
⑤、我们都知道，在社保报销中有一部分自费的药物、医疗设备、医疗服务项目，这部分也需要自己承担（画自费部分）。
⑥、您看我们所发生的医疗费用中，起付线以下、封顶线以上、自付部分和自费部分都需要自己掏腰包（图阴影），我把它涂成阴影，那白色部分就是可报部分，您看，阴影部分远远大于白色部分。
通过这个图您也可以看到，我们庞大的医疗费用仅靠社保是远远不够的，而且随着医疗费用的增加，这个缺口会越来越大，这正像朱镕基总理说的那样“社保只是低水平的保，而不是包”。因此购买一部分商业保险作为补充是很有必要的。
社保住院“V”字图总瞰：
祝福您身体健康.平安如意！