【资料简介】

 业务员要掌握一定的理赔知识,要学会为客户讲理赔(何时赔,何时不赔),将理赔通过安全分析融会贯通到展业中去,使客户明明白白买保险,切切实实懂理赔。
保险理赔中的近因原则 

  理赔结论遵循基本的近因原则。所谓近因原则，在健康保险理赔过程中，通俗地讲，即被保险人投保前症状与本次理赔疾病是否存在医学上的因果联系（这决定最终理赔结论）。若存在，则不宜赔付；不存在，则正常赔付。
保险理赔中的近因原则 

  现列举二例健康保险理赔案例如下：  投保险种：某保险公司住院费用保险
保险期间：2008年09月01日-2009年08月31日
保险理赔中的近因原则 
  案例一：赵某，女，20岁，因发现左乳肿块（B超示3CM*3CM）于2009年5月入院，经检查确诊为：左乳纤维腺瘤。病历既往史记载其于2008年5月在淋浴时无意发现左乳有一肿块，当时行B超检查示约1CM*1CM大小，由于感觉无明显不适，故一年来未进行相关治疗。
保险理赔中的近因原则 

  赵某投保后虽然首次确诊患左乳纤维腺瘤，但一年前已经发现左乳有一肿块，当时B超检查示约1CM*1CM大小，今日B超检查示为3CM*3CM大小，即肿块症状为客观增大的过程，也即投保前症状为客观增大的过程，也即投保前症状与本次疾病在物理诊断上具有明确的因果联系，所以未作赔付。
保险理赔中的近因原则